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02.10.2025

Unfallversicherung: Bezugnahme auf Pflegestufe

Private Unfallversicherungen, aber auch „neuere“ Versicherungsformen wie Dread-Disease- oder Existenzsicherungsversicherungen, sehen häufig Leistungsansprüche vor, wenn unfall- oder krankheitsbedingt eine bestimmte Pflegestufe nach dem Sozialgesetzbuch XI zuerkannt wurde. Ab dem Jahr 2017 wurden jedoch die Pflegestufen I bis III durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt. Es stellt sich daher die Frage, wie „Altverträge“ im Leistungsfall auszulegen sind, die noch auf die alten Pflegestufen abstellen.

Das Oberlandesgericht Naumburg hat entschieden, eine Einstufung nach dem Pflegegrad 2 entspreche „automatisch“ einer Einstufung in die Pflegestufe I nach altem Recht. Abweichend davon hat das OLG Frankfurt geurteilt, es müsse durch Einholung eines medizinischen Gutachtens geklärt werden, ob die Voraussetzungen der früheren Pflegestufe I erfüllt seien.

Beiden Ansätzen hat der Bundesgerichtshof mit Urteilen vom 30.04.2025 und 20.08.2025 eine Absage erteilt. Weder könne die Zuerkennung eines bestimmten Pflegegrads nach neuem Recht automatisch einer Pflegestufe nach altem Recht gleichgestellt werden, noch sei dem Versicherungsnehmer in jedem Fall die Einholung eines weiteren Gutachtens neben einem bereits vorliegenden Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zuzumuten. Die richtige Vorgehensweise hänge vielmehr unter anderem von der Prämienkalkulation des Versicherers ab. Die Verfahren wurden daher an die Berufungsgerichte zur weiteren Sachaufklärung zurückverwiesen.

Der Bundesgerichtshof hat sich somit nicht in der Lage gesehen, der Rechtspraxis einen einfachen Weg zum Umgang mit Altverträgen aufzuzeigen. Die weitere Entwicklung der Rechtsprechung bleibt abzuwarten. Ein Wechsel in einen neueren Tarif kann für Versicherungsnehmer von Altverträgen diese Unklarheit beseitigen, birgt aber immer die Gefahr, sich bei den Konditionen insgesamt zu verschlechtern. 


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Dr. Volker Nill Partner
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